Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей [Т В Митичкина] (fb2) читать онлайн

Т. В. Митичкина Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Учебно-методическое пособие для врачей и массажистов

Учебно-методические рекомендации утверждены и рекомендованы к печати на заседании учебно-методической комиссии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствовании врачей Росздрава». (протокол №1 от7.02.2008г )

Рецензент:

гл. врач МЛПУ «Врачебно-физкультурный диспансер», гл. специалист по врачебно-физкультурной службе г. Новокузнецка, к.м.н. Г. Е. Егоров

Список сокращений

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ВБ – варикозная болезнь

ПТБ – посттромбофлебитическая болезнь

СТК-массаж – соединительно-тканный массаж

СТЗ – соединительно-тканные зоны

См – сантиметр

Словарь терминов

1. Абсорбция (межтканевой жидкости) – поглощение, всасывание межтканевой жидкости в лимфатический капилляр.

2. Ближняя сторона тела – сторона тела, расположенная ближе к массажисту. Если массажист стоит справа от пациента, то правая сторона тела пациента будет считаться ближней.

3. Вентральный – передний.

4. Дальняя сторона тела – сторона тела, находящаяся на противоположной от массажиста стороне. Если массажист стоит справа от пациента, то левая сторона тела пациента будет считаться дальней.

5. Движение руки обратным ходом – выполнение массажного приема с движением кисти вперед лучевым краем (край со стороны мизинца).

6. Движение руки передним ходом – выполнение массажного приема с движением кисти вперед локтевым краем (край со стороны указательного и большого пальцев).

7. Дорзальный  – задний.

8. Дистальный участок – участок тела, более отдаленный от центра тела или его срединной плоскости. Термин противоположен термину “проксимальный”. Например, в руке человека плечо-проксимальный отдел, а кисть - дистальный.

9. Дренаж крови – отток крови.

10. Каудальное направление – “направление к хвосту”, то есть, вниз.

11. Компрессия – давление. 

12. Краниальное направление – “направление к черепу”, то есть, вверх.

13. Латеральный – наружный

14. Лимфодренаж – отток лимфы.

15. Медиальный – внутренний.

16. Одноименная рука – та рука массажиста, которая согласуется с массируемой стороной тела больного (например, правая ягодица пациента – правая рука массажиста).

17. Окклюзия – нарушение проходимости кровеносных и лимфатических сосудов, обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.

18. Проксимальный участок – участок тела, расположенный ближе к центру тела или его срединной плоскости. Противоположен термину дистальный.

19. Противоположная рука – та рука массажиста, которая противоположна с массируемой стороной тела (например, правая лопатка пациента – левая рука массажиста).

20. Рефлюкс венозной крови – обратный ток крови по вене от проксимально расположенных венозных клапанов к дистальным, то есть, сверху вниз. Рефлюкс возникает при недостаточном смыкании клапанов при растяжении венозной стенки избыточным объемом крови или вследствие ее слабости – генетической или приобретенной.

21. Тромбоз – это прижизненное образование сгустков крови в просвете сосудов или в полостях сердца.

22. Эмболия – это закупорка кровеносных или лимфатических сосудов пузырьком газа или плотной частицей, принесенной кровью или лимфой.

1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей

Вены нижних конечностей

Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей широко освещены в отечественной литературе, посвященной проблемам сосудистой хирургии и флебологии [12, 16, 17,18].

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные, расположенные над поверхностной фасцией, и глубокие, располагающиеся под фасцией.

Поверхностные вены локализуются внутрикожно и подкожно.

Рис. 1. Вены нижней конечности

Поверхностные подкожные вены нижних конечностей имеют два магистральных коллектора. Большая подкожная вена (рис.1А) начинается на медиальной стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной; поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передне-внутренней поверхности; огибает сзади медиальный надмыщелок бедра; поднимется по бедру до скарповского треугольника и паховой связки.

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется у паховой связки медиальнее и на 2 сантиметра ниже пульсации бедренной артерии.

Проекция большой подкожной вены соответствует линии, проведенной от медиального надмыщелка бедра к точке сафено-феморального соустья. Эту линию условно можно назвать надмыщелково-паховой.

Малая подкожная вена (рис.1Б) начинается на латеральной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. Место впадения малой подкожной вены в глубокую подколенную вену, лежащую рядом с одноименной артерией, называется сафено-поплитеальным соустьем. Оно определяется медиальнее пульсации подколенной артерии.

Проекции магистральных подкожных вен, сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий широко используются для выполнения приемов циркуляторного массажа.

В локализации глубоких вен можно выделить берцовый, подколенный, бедренный, подвздошный сегменты и сегмент нижней полой вены (рис.1С).

Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая сети соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

В норме ток крови по венам ноги осуществляется

· в вертикальном направлении от дистальных отделов поверхностных вен к сафено-поплитеальному или сафено-феморальному соустью и далее – в систему глубоких вен;

· в вертикальном направлении от дистальных отделов глубоких вен к их проксимальным отделам и далее – в нижнюю полую вену и правое предсердие;

· в горизонтальном направлении из поверхностных вен через сосуды-перфоранты в глубокие вены.

Центростремительному направлению кровотока способствуют клапаны полулунной формы на внутренней стенке вен. При изменении направления вектора движения крови клапаны раскрываются, подобно лепесткам, перекрывая просвет сосуда.

Работа клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен согласована. На выдохе внутрибрюшное давление снижается, клапаны глубоких вен открываются, а клапаны вен-перфорантов закрываются: кровь дренируется из глубоких вен ноги в нижнюю полую вену. На вдохе внутрибрюшное давление повышается, клапаны глубоких вен закрываются. Давление под клапанами глубоких вен становится отрицательным, что способствует открытию клапанов перфоратных вен и дренажу крови из поверхностных вен в глубокие. Поэтому массажные приемы на поверхностных венах, выполняемые в фазу вдоха, стимулируют дренаж крови в глубокую венозную сеть.

Лимфатические капилляры, сосуды и узлы нижних конечностей

Функциональная анатомия лимфатической системы до настоящего времени изучается как отечественными [11, 15], так и зарубежными исследователями [по 24].

Лимфатическая система - часть сосудистой системы, которая по строению и функции дополняет венозное русло.

Лимфа образуется в лимфатических капиллярах путем абсорбции из межклеточной жидкости и движется лишь в одном направлении - от "периферии" к центру. Она состоит из лимфоплазмы, близкой по составу к плазме крови, и лимфоцитов, присоединяющихся в лимфоузлах.

Лимфокапилляры имеют слепое начало в межклеточном пространстве “как пальцы у перчатки” и просвет, превышающий просвет венозных капилляров в 4–6 раз, что позволяет проникать в них крупным молекулам, инородным телам и микроорганизмам, не соответствующих размерам кровеносных капилляров. 

Лимфососуды образуются при слиянии лимфокапилляров; имеют двустворчатые клапаны, которые обеспечивают центростремительное движение лимфы.

Участок сосуда между двумя клапанами (от 2–3 мм до 12–20 мм) называется лимфангионом. Гладкие мышцы в составе стенки лимфангиона сокращаются в собственном ритме 5–8 сокращений в минуту с периодами отдыха, проталкивая лимфу в следующий лимфангион. Растяжение стенки лимфососуда возбуждает рецептор в ее стенке, активирующий сократительный рефлекс гладких мышц. Формируется последовательная и очень медленная волна сокращений, проталкивающих лимфу по сосуду в направлении сердца. 

Скорость движения лимфы в сосудах неподвижно лежащего человека составляет 0,5–1,0 см/сек [15]. Эта скорость, с которой необходимо производить массажные движения при лимфодренаже.

Имеются 3 относительно самостоятельные системы лимфососудов.

· Внутриорганные лимфососуды. Они образуют глубокие сплетения и активируются гладкой мускулатурой органов. Дренируются остеопатическими приемами.

· Поверхностные внеорганные лимфососуды. Они расположены в сосочковом слое собственно кожи и вмещают до 70% всей циркулирующей лимфы. Поверхностные лимфососуды являются главным объектом методик лимфодренажного массажа, а так же – остеопатических техник.

· Глубокие внеорганные сосуды располагаются под собственной фасцией, в составе сосудисто-нервного пучка. Они собирают лимфу от внутренних органов, мышц, суставов. Дренируются остеопатическими приемами.

Лимфатические сосуды делятся на регионарные – между лимфоузлами отдельных анатомических областей и коллекторные, являющиеся центральными стволами и протоками. По отношению к лимфатическому узлу лимфатические сосуды подразделяются на приносящие и выносящие.

Лимфатические узлы - периферические органы иммунной системы, лежащие на пути оттока лимфы от органов и частей тела. Функции лимфоузлов: обратная фильтрация лимфы, образование лимфоцитов, очищение лимфы, обогащение антителами.

В поверхностные (надфасциальные) лимфоузлы дренируется лимфа из поверхностной лимфосети; в глубокие – из поверхностных лимфоузлов, глубоких внеорганных и органных лимфососудов.

На нижней конечности определяются две большие группы лимфоузлов: паховые и подколенные.

Паховые лимфоузлы подразделяются на глубокие и поверхностные [11, 15]. Поверхностные верхние паховые лимфоузлы лежат вдоль и ниже паховой связки. Средние и нижние паховые узлы окружают бедренные сосуды на отрезке длиной приблизительно 2 сантиметра ниже паховой связки. Он соответствует расположению решетчатой фасции и подкожной щели.

Поверхностные подколенные лимфоузлы лежат надфасциально ниже линии, соединяющей латеральный и медиальный углы подколенной ямки. Эти углы образованы сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длиной головки двуглавой мышцы бедра, а снизу – сухожилиями головок икроножной мышцы. Глубокие лимфоузлы локализованы вокруг подколенной артерии и вены выше указанной линии.

Лимфоузлы оказывают сопротивление лимфотоку, в 15 раз превышающее сопротивление в лимфососудах, и являются естественным препятствием для лимфодренажа [24]. Прямая стимуляция лимфоузлов практикуется в западных массажных школах и остеопатической медицине, но не принята в русской классической школе массажа.

Поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей легко доступны ручному воздействию. Они подразделяются на три группы (рис.2).

Рис. 2. Поверхностные лимфатические сосуды и лимфатические узлы нижней конечности.

А - вид спереди; Б - вид сзади.

1 - поверхностные паховые лимфоузлы;

2 - лимфатические сосуды медиальной группы лимфоузлы;

3 - поверхностные подколенные

лимфоузлы;

4 - лимфатические сосуды

латеральной группы;

5 - лимфатические сосуды

задней группы.

Лимфатические сосуды медиальной группы собирают лимфу

• от кожи I, II, III пальцев стопы,

• медиальной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах от 1–2 до 3–4 межпальцевых промежутков

• медиальной поверхности голени и бедра;

• идут по ходу большой подкожной вены к поверхностным паховым лимфоузлам.

Выносящие сосуды поверхностных паховых лимфоузлов впадают в глубокие паховые лимфоузлы.

Лимфатические сосуды латеральной группы собирают лимфу 

• от IV, V пальцев,

• латеральной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах 4–5 межпальцевых промежутков,

• латеральной поверхности голени.

У коленного сустава они присоединяются к сосудам медиальной группы.

Лимфатические сосуды задней группы собирают лимфу

• от латерального края стопы и подошвы кнаружи от 4–5 межпальцевого промежутка,

• пяточной области;

• задней поверхности голени;

• сопровождают малую подкожную вену и впадают в поверхностные подколенные лимфоузлы в подколенной ямке.

Выносящие сосуды поверхностных подколенных лимфоузлов впадают в глубокие подколенные лимфоузлы, которые несут лимфу к глубоким паховым лимфоузлам.

Поверхностный регионарный лимфоузел с совокупностью приносящих лимфососудов и капилляров называется лимфотомом [24, 26, 30, 31]. Границы между лимфотомами называются водоразделами.

Ручной или аппаратный лимфодренаж с использованием любой методики и техники должен выполняться с учетом анатомической карты лимфотомов (Рис.3). Общепринятой карты лимфотомов нет, поэтому любой картой необходимо пользоваться, зная топографию лимфоузлов и лимфососудов.

Рис. 3. Схема основных лимфотомов тела и направления массажных движений в них по [30]. Стрелками указаны направления массажных движений, пунктиром – водоразделы между лимфотомами.

Массажные движения должны осуществляться в направлении лимфоузла своего лимфотома.

На нижней конечности выделяют паховый и подколенный лимфотомы. В состав пахового лимфотома входят сосуды латеральной и медиальной групп; подколенного лимфотома – задней группы.

Для определения водоразделов используется три линии.

· Задняя костная линия проходит через верхушку крестца у межягодичной складки, седалищный бугор, середину подколенной ямки до подколенного лимфоузла.

· Две боковые лодыжечно-подколенные линии поднимаются от центров обеих лодыжек к соответствующим углам подколенной ямки, имеющей ромбовидную форму.

· Поперечная подошвенная линия соединяет центры обеих лодыжек снизу.

Подколенный лимфотом ограничен сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой двуглавой мышцы бедра, образующими друг с другом острый угол. Наружная и внутренняя границы – лодыжечно-подколенные линии, нижняя – поперечная подошвенная линия и участок латерального края тыла стопы и подошвы кнаружи от 4–5 межпальцевого промежутка. Вся остальная поверхность бедра голени и стопы принадлежит паховому лимфотому.

Лимфа от нижних конечностей оттекает через систему капилляров и сосудов сначала поверхностные лимфоузлы подколенной и паховой области, а затем – глубокие паховые лимфоузлы, пристеночные узлы таза, попадая далее в грудной лимфатический проток и венозную систему.

Грудной лимфатический проток – главный лимфатический коллектор тела; имеет брюшную, грудную и шейную части и впадает в левый венозный угол. Начальный отдел протока – млечная цистерна, формирующаяся из выносящих протоков пристеночных и органных лимфоузлов таза и живота. На теле проекция млечной цистерны соответствует пупку.

2. Телеангиоэктазии, ретикулярные вены, варикоз: определение

Локальное расширение внутрикожных вен диаметром 0,1–1,5 мм, происходящее в центробежном направлении от центральной питающей вены и имеющее вид “паучка” называется телеангиоэктазией или паучковой веной [16, 18]..

Локальные расширения внутрикожных сосудов диаметром 2–3 мм, которые могут иметь разнообразную форму – линейную, ветвистую, звездчатую, сетчатую, называются ретикулярными венами [16, 18].

Патологическая деформация и расширение подкожных вен в виде узлов, синего цвета, мягко-эластической консистенции, легко спадающихся при сдавливании называется варикозом. Вены при этом удлиняются, приобретают мешковидную форму, змеевидную извитость, выбухают локально в форме узлов [3, 16, 18].

3. Клиническая и патофизиологическия классификации синдрома хронической венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) – синдром, основной причиной которого является обратный ток крови (рефлюкс) в магистральных венах, инициирующий венозную гипертензию и каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях [12].

В России в настоящее время используются как отечественная, так и новейшая международная классификация ХВН по системе CEAP (C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology) [3, 17,18].

Согласно патофизиологической классификации по системе CEAP выделяют 3 патогенетических варианта формирования ХВН:

· обструкция.

· рефлюкс.

· рефлюкс + обструкция.

Первый вариант характерен для ХВН при патологии глубоких вен. Окклюзия глубокой вены тромбом или, например, опухолью вызывает переполнение сосуда кровью ниже места окклюзии. Это приводит к повышению внутрисосудистого давления – венозной гипертензии. Гипертензия в системе глубоких вен ведет к их клапанной недостаточности, а так же недостаточности сосудов-перфорантов с рефлюксом крови в поверхностные вены. В них так же повышается внутрисосудистое давление; формируются вторичный компенсаторный варикоз и клапанная недостаточность.

ХВН вследствие тромбоза и окклюзии глубоких вен называется посттромбофлебитической болезнью (ПТБ). Существуют две формы ПТБ: окклюзионная, если тромб перекрывает просвет сосуда и реканализационная, если ток крови по венозному руслу восстановлен [17,18].

Массаж при ХВН с вторичным варикозным расширением подкожных вен у пациентов с ПТБ выполнять опасно из-за возможности отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии. 

Второй вариант ХВН формируется в результате первичной деформации поверхностных вен.

Варикозная болезнь – стойкое, необратимое расширение и удлинение вен нижних конечностей в результате грубой патологии венозных стенок вследствие генетического дефекта соединительной ткани [3,17,18]. Первичный варикоз поверхностных вен часто сопровождается их клапанной недостаточностью. Отдельные сосуды являются частью единой венозной сети. При снижении компенсаторных возможностей всей системы постепенно формируется порочный круг с рефлюксом крови по поверхностным, перфорантным и глубоким венам; развитием венозной гипертензии и ХВН.

Согласно клинической классификации по системе CEAP, выделяют 6 степеней тяжести синдрома ХВН:

Степень

Объективные симптомы

0

Отсутствие симптомов заболевания вен при осмотре и пальпации

1

Наличие телеангиоэктазий или расширенных ретикулярных вен*

2

Наличие варикозных вен*

3

Отек

4

Изменения кожи вследствие венозного стаза (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)

5

Наличие кожных изменений указанных выше и зажившей венозной язвы

6

Наличие кожных изменений, указанных выше и активной венозной язвы

*Могут быть идиопатическими, без ХВН.

Гиперпигментация кожи возникает вследствие миграции эритроцитов в ткани из вен через их порозную стенку при повышенном внутрисосудистом давлении. Эритроциты разрушаются с высвобождением гемоглобина, превращающегося в пигмент темно-коричневого цвета - гемосидерин.

Липодерматосклероз - грубое уплотнение мягких тканей, обусловленное чрезмерным образованием соединительной ткани.

Венозная экзема - хроническое воспаление поверхностных слоев кожи. Оно характеризуется гиперемией, наличием мелких пузырьков и эрозий с серозным отделяемым. Мокнущие эрозии при высыхании образуют множественные корочки и чешуйки.

Липодерматосклероз и венозная экзема возникает вследствие замедления тока крови, недостаточного поступления кислорода, массивной миграции лейкоцитов в окружающие ткани с выработкой медиаторов воспаления.

Трофическая язва - это длительно не заживающий дефект тканей, обусловленный значительным нарушением их трофики вследствие венозного застоя, отложения фибрина, активного воспалительного процесса, запускаемого выходящими из сосудистого русла лейкоцитами.

Состояние поверхностного и глубокого венозного русла исследуется с помощью ультразвуковой допплерографии, цветного дуплексного сканирования, радиоизотопной флебосцинтиграфии [3]. В настоящее время инструментальные методы обследования являются доступными; они необходимы для постановки диагноза и выбора стратегии лечения и профилактики ХВН, в том числе с помощью массажа.

При наличии ХВН нижних конечностей необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование у хирурга-флеболога с заключением об отсутствии противопоказаний к выполнению массажа.

4. Клиническая классификация варикозной болезни

Современная классификация варикозной болезни, принята Совещанием экспертов-флебологов в 2000 году; учитывает формы варикозной болезни и степень выраженности венозной недостаточности [17, 18], которую в настоящее время рекомендуется оценивать по системе CEAP [3].

1. Формы ВБ

1.1.Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса: телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз.

1.2.Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. Это варикоз с патологическим сбросом крови из системы глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или перфорантные вены.

1.3.Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

1.4.Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам – т.е. при наличии недостаточности клапанов глубоких вен, что обычно приводит к тяжелым формам ХВН с трофическими расстройствами.

2. Степень ХВН (по СEAP)

3. Осложнения ВБ

3.1. Геморрагии и кровотечения (наружные и подкожные).

3.2. Венозная трофическая язва. Фазы течения язвенного процесса: фаза экссудации, фаза репарации, фаза эпитеализации.

3.3. Тромбофлебит. Характеризуется сильной болью, покраснением, пигментацией, уплотнением вены.

Проксимальные границы тромбов поверхностных вен при их восходящем распространении могут достигать сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, глубоких вен. Тромб, оторвавшийся из магистральных поверхностных вен через соустье, попадает в систему глубоких вен и далее – в правое предсердие, легочные артерии с развитием их тромбоэмболии.

Пациентам с поверхностным тромбофлебитом показана активная консервативная терапия при постоянном ультразвуковом мониторинге положения и размеров тромба.

Наличие поверхностного тромбофлебита в острой стадии является абсолютным противопоказанием для массажа. Массаж пациентам, перенесшим поверхностный тромбофлебит, можно выполнять только после консультации хирурга-флеболога.

5. Состояние лимфатической системы у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

Движение жидкости в капиллярах возможно как в направлении венул, так и в направлении межклеточного пространства и лимфатических капилляров. При затруднении венозного оттока повышается гидростатическое давление в венозном колене: значительная доля жидкости из капиллярного русла вынужденно перемещается в межклеточное пространство, а затем абсорбируется в лимфатический капилляр [12,16, 18 24]. До определенного момента лимфатическая система дренирует жидкость в правое предсердие, работая “за двоих”. Перегрузка сосудов лимфой формирует несостоятельность клапанов и вызывает лимфодинамическую недостаточность оттока лимфы. К застойным флебостатическим отекам присоединяются лимфодинамические отеки, хроническое воспаление, аутоаллергические реакции. Формируется склерозирующий лимфангоит и вторичная веногенная лимфедема.

Поэтому массаж, направленный на улучшение оттока венозной крови от нижней конечности всегда нужно дополнять приемами стимуляции оттока лимфы от сосудов и узлов ноги к лимфоузлам таза и начальному отделу грудного лимфатического протока – млечной цистерне. Массажная стимуляция оттока лимфы может выполняться как профилактической, так и с лечебной целью.

6. Принцип построения массажного сеанса при хронической венозной недостаточности: отсасывающая методика

Главная цель массажа – улучшение дренажа венозной крови. Вторичные эффекты массажа – уменьшение отеков, снятие воспаления, стимуляция трофических процессов в тканях.

Приемы поглаживания и выжимания русской школы массажа или их аналоги в западных школах, выполняемые вдоль хода кровеносных и лимфатических сосудов по направлению к регионарному лимфоузлу, способствуют “выдавливанию” крови и лимфы из капилляров в вышележащие отделы сосудистого русла и созданию в них отрицательного давления, “присасывающего” жидкости из нижележащих отделов.

Если выполнять эти приемы на конечности в последовательности: бедро, голень, стопа, то отсасывающий эффект будет максимальным.

Такой протокол выполнения массажа на конечностях называется отсасывающей методикой. Отсасывающая методика лежит в основе традиционной схемы выполнения массажа в русской классической школе [2, 5, 6, 8, 20]; она широко используется другими школами и методиками [13, 14, 19, 22, 26, 31].

Отсасывающая методика оптимальна для построения сеанса массажа, выполняемого пациентам с ХВН нижних конечностей любой техникой. В дальнейшем ее применение будет подразумеваться без специального упоминания.

Кроме того, если в массируемой области имеется патологический очаг, например – трофическая язва, то выполнение поглаживания и выжимания в области, расположенной проксимальнее (то есть, выше язвы) так же будет способствовать дренажу крови и лимфы от патологического очага [2, 6]. 

7. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью без осложнений в интерпретации русской классической школы массажа

Классический массаж для лечения больных с ВБ без осложнений применялся А. Ф. Вербовым [6]. Во время сеанса массажа больной лежит на спине, нижние конечности слегка согнуты в коленных суставах и приподняты под углом в 45 градусов. При одностороннем поражении массаж начинают со здоровой конечности и продолжают на больной конечности, что позволяет максимально стимулировать сегментарный аппарат спинного мозга.

В качестве базовых приемов автор рекомендует три: поверхностные плоскостное поглаживание, обхватывающее непрерывное поглаживание и полукружное растирание. При их выполнении варикозные вены не затрагиваются, а над венами выполняется легкое пощипывание кожи и подкожно-жировой клетчатки с трофостимулирующей целью.

Существует так же методика отсасывающего массажа конечностей без специального воздействия на мышцы и суставы. Автор методики – Н. А. Белая [2], применившая ее у пациентов с недостаточностью кровообращения при пороках сердца, остром периоде инфаркта, а так же у лежачих послеоперационных больных с профилактической целью.

Методика заключается в применении только одного приема – обхватывающего непрерывного поглаживания (рис.4). Для выполнения приема кисть и пальцы принимают форму желоба. Большой палец максимально отведен и противопоставлен остальным сомкнутым пальцам. Кисти охватывают массируемую конечность и укладываются так, чтобы латеральный край большого пальца одной руки находился в промежутке между указательным и большим пальцем другой. Затем выполняется движение кистей передним ходом к ближайшему лимфатическому узлу: широкими штрихами без задержки на отдельных участках массируемой области.

Рис. 4. Прием “обхватывающего” поглаживания на бедре.

Рис. 5. Прием циркулярного выжимания.

В современной методике, основанной на приемах русской классической школы – скульптурирующем массаже по А. И. Гребенникову [8] описан прием циркулярного выжимания, или “выжимания обхватом” на конечностях (рис.5). Массажист стоит сбоку, параллельно телу пациента и обхватывает ближнюю конечность так, чтобы подушечки четырех пальцев обеих рук касались друг друга, подушечки больших пальцев соединялись между собой. Движение проводится от дистального конца конечностей к проксимальному, передним ходом обеих кистей. На голени этот прием можно выполнить, удерживая циркулярное обхватывание по всей длине. На проксимальных отделах бедра это невозможно, поэтому полное обхватывание переходит в обхватывающее поглаживание в направлении пахового лимфоузла.

Циркулярное выжимание на нижней конечности можно выполнить так же из положения, общепринятого в мануальной терапии для приема постизометрической релаксации задней группы мышц бедра. Пациент садится на кушетку с ближней стороны лежащего на спине пациента, лицом к нему. Затем укладывает на свое одноименное плечо разогнутую в колене ногу пациента областью задней поверхности голени выше лодыжек. Выжимания на бедре и голени выполняются циркулярным обхватом 2–5 пальцев обеих рук спереди и больших пальцев сзади при движении кистей задним ходом. На бедре движения переходят в обхватывающие поглаживания.

8. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью в интерпретации шведской школы массажа

За рубежом общепринятой классической школой массажа является шведская школа[1, 22, 28, 30].

В рамках данной школы имеется прием, более или менее соответствующий отечественному приему поглаживания и выжимания. Он называется французским термином effleurage (“ласкать”) или его английскими аналогами gliding (“скольжение”) или stoke (“поглаживание”). В разных модификациях effleurage может выполняться и как выжимание с воздействием на кожу и поверхностные мышцы, и как поглаживание.

Массаж пораженной конечности с использованием семейства приемов effleurage “отсасывающей” методикой имеет гемолимфодренажный эффект.

Существует так же массажная методика Esalen, разработанная на основе поглаживающих приемов шведского массажа, глубокого мышечного массажа – рольфинга и краниосакральной терапии [по 8]. Эта методика отличается особой медленностью, плавностью, непрерывностью выполнения приемов effleurage и обладает хорошим дренажным эффектом.

9. Показания и противопоказания к применению классического лечебного массажа у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни

Классический лечебный массаж и упомянутые его разновидности, с учетом использования длинных пассов на больших массажных участках, могут применяться для профилактики ХВН, а так же для лечения больных с телеангиоэктазиями, ретикулярными венами и сегментарным варикозом с небольшими участками поражения без осложнений; с ХВН 1–3 стадии по CEAP.

Кожные изменения без экссудации (ХВН 4 стадии по CEAP) – гиперпигментация и липодерматосклероз сами по себе не являются препятствием для выполнения массажа. Однако эти изменения сопутствуют проявлениям распространенного варикоза и варикоза с рефлюксом по глубоким венам, затрудняющим применение массажа.

Классический массаж ограничен при экземе с явлениями экссудации и противопоказан при осложнениях ВБ: кровотечении, тромбофлебите, трофической язве.

10. Общие данные о циркуляторном массаже при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

Чтобы добиться улучшения венозного оттока рациональней всего воздействовать непосредственно на магистральные подкожные сосуды. Данный подход к лечению больных с ХВН вследствие ВБ применен в западных школах массажа. Эмпирический опыт зарубежных коллег показывает, что прямое, но щадящее воздействие на варикозные вены не ведет к развитию осложнений при соблюдении техники специального массажа.

Массаж с целью раздельной или поэтапной стимуляции артериального и венозного кровотока, выполняемый по ходу магистральных сосудов называется циркуляторным массажом [14, 22].

При ХВН для стимуляции оттока крови от тканей к сердцу массаж выполняется от периферии к центру (центрипетально) по ходу магистральных вен.

Для непосредственного воздействия на вены используют три базовых техники.

· Прием effleurage. Выполняется двумя видами пассов. Короткие пассы длиной около трех дюймов (1дюйм = 2.54 см; 3 дюйма=7.62 см) обеспечивают продвижение крови на участке вены между двумя клапанами. Длинные пассы усиливают поток крови по всей длине вены. Массаж выполняется легким скользящим давлением на сосуд плоско приложенной ладонью или кончиками выпрямленных пальцев. Положение ладони или пальцев – поперек массируемого сосуда. Давление выполняется со смещением только кожи. В доступной литературе количественных характеристик давления не обнаружено, но очевидно, что оно может достигать 36,4–46,5 мм. Рт. Ст., как в компрессионном трикотаже 3 класса [3].

· Лабильная ритмическая компрессия.  Данный прием выполняется легким давлением плоско приложенными к сосуду 2–5 пальцами с постепенным прерывистым перемещением кистей вдоль проекции вены. Прием может выполняться и в варианте непрерывистой вибрации, если надавливания чередовать с поглаживанием, перемещая руки в проксимальном направлении без отрыва от кожи пациента.

· Стабильная ритмическая компрессия над венозным стволом, или насосный метод (помпаж) заимствован из остеопатической медицины. Помпаж выполняется в медленном темпе легким ритмическим надавливанием на вену всей поверхностью ладони или плоско приложенными выпрямленными пальцами с отрывом рук от поверхности тела пациента после каждого надавливания.

Приемы воздействия на большую и малую подкожные вены выполняются от уровня лодыжек до мест проекции сафено-феморального соустья в скарповском треугольнике или сафено-поплитеального соустья в подколенной ямке.

Как правило, в сеансе циркуляторного массажа при ХВН помимо приемов с прямым воздействием на сосуды присутствуют и другие приемы, способствующие гемолимфодренажу: обхватывающее поглаживание, ритмическая циркулярная компрессия, циркулярное выжимание, остеопатические насосные техники стимуляции регионарных лимфоузлов и крупных лимфатических коллекторов. Это патогенетически оправдано: при венозной недостаточности увеличивается нагрузка на лимфатическую систему.

Циркуляторный массаж показан при всех формах ВБ без осложнений.

Абсолютным противопоказанием к выполнению массажа является тромбофлебит. Относительные противопоказания – варикозная экзема с явлениями экссудации, трофическая язва. В этом случае приемы циркуляторного массажа можно начать проксимальнее уровня поражения.

11. Методика и техника циркуляторного массажа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

Методика циркуляторного массажа в настоящее время находится в состоянии активной разработки и не имеет четко регламентированного протокола выполнения. Ниже приводится протокол процедуры в интерпретации С. Мейер [14]. 

Дозирование

Продолжительность сеанса 30 минут. Каждый прием повторяется трижды. На курс 10–15 сеансов. Рекомендуется начинать с 2 сеансов в неделю, затем перейти на один раз в неделю. Поддерживающая процедура один раз в месяц, перед менструацией у пациенток-женщин. Для массажа используется массажное масло или крем с лимфодренажным действием.

Положение пациента и массажиста

Циркуляторный массаж выполняется в положении пациента лежа на спине, ноги приподняты на 45 градусов выше уровня сердца. Для воздействия на заднюю поверхность бедра и голени пациента просят согнуть ногу в колене. Положение массажиста сбоку. Массаж выполняется на ближней ноге пациента.

Базовые приемы

Прием “кольцо”. Является полным аналогом описанного ранее приема циркулярного выжимания и способствует дренажу крови и лимфы из поверхностных венозных и лимфатических капилляров.

Прием “консервный нож”.Является приемом прерывистой ритмической компрессии, выполняемым по лабильной методике. Раскачивающие и ритмичные движения пальцев, направленные друг к другу, улучшают кровообращение и тонизируют вены.

Вариант выполнения одной рукой. Массажист стоит сбоку, параллельно телу пациента и работает на ближней конечности. Прием на внутренней поверхности ноги пациента выполняется одноименной рукой массажиста, а на наружной поверхности ноги – противоположной рукой. Кисть и пальцы принимают форму желоба. Большой палец максимально отведен и противопоставлен остальным сомкнутым пальцам. Кисть обхватывают массируемую конечность с наружной или внутренней стороны так, чтобы 2–5 пальцы были несколько смещены кзади. Производят надавливания сначала большим пальцем по направлению к четырем остальным, а затем наоборот – 2–5 пальцами давят по направлению к большому пальцу. Передвинув ладонь несколько выше, повторяют маневр, постепенно продвигаясь от дистальных отделов массируемой области к проксимальным.

Вариант выполнения двумя руками. Положение тела массажиста, как в предыдущем приеме. Большие пальцы обеих кистей лежат на передней поверхности массируемой конечности, их кончики и боковые стороны соприкасаются. Остальные четыре пальца обеих рук охватывают внутреннюю и наружную поверхность массируемой конечности, как это было описано ранее. Прием выполняется синхронным надавливанием сначала обоих больших пальцев в направлении остальных четырех пальцев своей стороны, а затем наоборот: 2–5 пальцы обеих кистей давят в направлении больших пальцев. Далее кисти перемещают выше и повторяют маневр, заканчивая массаж в проксимальном отделе массируемой области.

Последовательность и техника выполнения приемов

Массаж живота

Массажист стоит справа у таза пациента, параллельно его телу.

Массаж области солнечного сплетения (рис.6). Точка солнечного сплетения расположена между средней и нижней третями линии, соединяющей пупок и мечевидный отросток. Выполняют кругообразное растирание точки солнечного сплетения поду-шечками 2–4 пальцев правой руки, поставленных почти вертикально.

Рис. 6. Воздействие подушечками 2–4 пальцев на точку солнечного сплетения.

Опосредованный помпаж млечной цистерны (рис.7). Прием относится к стабильной ритмической компрессии и усиливает отток лимфы из органных и пристеночных лимфососудов живота. К последним относятся поясничные лимфоузлы, которые несут лимфу от ног. Данный прием воздействует так же и на другие образования забрюшин-ного пространства, включая ниж-нюю полую вену.

Рис. 7. Опосредованный помпаж млечной цистерны первыми фалангами правой кисти, собранной в кулак

Массажист располагается сбоку от лежащего на спине пациента. Пациент глубоко вдыхает и выдыхает. Воздействие на пупок клиента осуществляется первыми фалангами правой кисти, собранной в кулак. Используется длинный рычаг: усилие передается от плеча массажиста при разогнутой в локтевом суставе руке. Ритмическое глубокое надавливание с легкой вибрацией производят на выдохе, а на вдохе давление рук массажиста ослабевает. Длительность выполнения 1–2 минуты. Цикл вдох-выдох повторяется 5–6 раз.

Круговое поглаживание живота по ходу толстого кишечника (рис.8). Массажист начинает поглаживание правой подвздошной области правой рукой задним ходом и обходит ей оба подреберья, спускаясь к левой подвздошной области. Когда правая рука находится в левом подреберье, начинает работать левая рука, двигаясь с области правого подреберья передним ходом и дублируя движения правой руки, особенно дополняя ее в левой подвздошной области.

Рис. 8. Направление массажных движений при круговом поглаживании живота по ходу толстого кишечника. Серые стрелки соответствуют движениям правой руки, белые стрелки – движениям левой руки.

Компрессия подушечками пальцев по ходу толстого кишечника (рис.9). Массажист стоит справа от пациента, перпендикулярно его телу. Клиент дышит животом. На выдохе проводится глубокая однократная пальпация кишечника подушечками 2–5 пальцев обеих рук или одной рукой с отягощением по часовой стрелке. На нисходящем отделе кишечника можно надавливать не 2–5 пальцами, а большими пальцами обеих рук.

Рис. 9. Компрессия подушечками 2–5 пальцев по ходу толстого кишечника.

А – на восходящем отделе толстой кишки; Б – на поперечно-ободочной кишке; В – на нисходящем отделе.

Прием «консервный нож» на животе (рис.10). Массажистстоит справа у таза пациента, параллельно его телу. Руки массажиста расположены на талии по бокам; большой палец лежит на передней поверхности туловища, а остальные четыре – со стороны спины, они немного смещены вниз по сравнению с большим пальцем. Поочередно производятся надавливания большим пальцем и остальными четырьмя по направлению друг к другу с перемещением вверх по боковым сторонам живота. 

Рис. 10. Прием “консервный нож” в области живота.

Массаж передней поверхности бедра

Восходящие поглаживания по внутренней и наружной поверхности бедра (рис.11). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента, спиной к пациенту. Поглаживания выполняются от дистальных к проксимальным отделам бедра ладонями обеих рук попеременно передним ходом, в медленном темпе. Прием последовательно выпол-няется на внутренней и на-ружной поверхности бедра.

Рис.11. Восходящие поглаживания ладонями обеих рук по внутренней и наружной поверхности бедра. Стрелкой обозначено направление движений.

Прием “консервный нож” одной рукой; на наружной и внутренней поверхности бедра (рис.12). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента. Прием выполняется одноименной рукой массажиста на внутренней поверхности бедра пациента и затем – противоположной рукой на его наружной поверхности от колена до паховой области.

Рис. 12. Прием “консервный нож”, выполняемый последовательной одной рукой на наружной и внутренней поверхности бедра. Стрелками указано направление компрессии тканей.

Прием “консервный нож” двумя руками одновременно; на наружной и внутренней поверхности бедрам (рис.13). Положение тела массажиста, как в предыдущем приеме. Большие пальцы лежат на передней поверхности бедра пациента чуть выше колена, их кончики и боковые стороны соприкасаются. Остальные четыре пальца обеих рук охватывают внутреннюю и наружную поверхность бедра. Прием выполняется синхронным надавливанием сначала большими пальцами, а затем 2–4 пальцами обеих кистей. Далее кисти перемещают выше и повторяют маневр до проксимальных отделов бедра.

Рис. 13. Прием “консервный нож”, выполняемый двумя руками одновременно на наружной и внутренней поверхности бедра. Стрелками указано направление компрессии тканей.

Прием “кольцо” на передней поверхности бедра (рис.14). Массажист стоит со стороны масс-сируемой конечности, параллель-но телу пациента. Обхватив бедро обеими кистями в “кольцо”, масс-сажист выполняет выжимание, продвигая “кольцо” от колена до паховой области. Необходимо при-поднять локти в начале, посте-пенно опуская их к концу движения.

Рис. 14. Прием “кольцо”, выполняемый на бедре.

Помпаж венозных сосудов под-коленной ямки (рис.15). В под-коленной ямке малая подкожная вена впадает в глубокую подко-ленную вену. Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента. 2–5 пальцы обеих рук подводят в подколенную ямку с обеих сторон от колена пациента и накладывают концевыми фалангами друг на друга. Большие пальцы в движении не участвуют. Выполняют ритмичес-кую компрессию 2–5 пальцами на вдохе пациента 10–15 раз, так как во время вдоха происходит отток крови из поверхностной в глубокую вену.

Рис. 15. Помпаж венозных сосудов в подколенной ямке.

Ритмическая компрессия 2–5 пальцами на внутренней поверхности колена с переходом на внутреннюю поверхность бедра (рис.16). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, перпендикулярно телу пациента. Четыре разогнутых пальца обеих рук лежат рядом, на одной линии, с внутренней стороны колена у нижнего края коленной чашечки, а большие – с внешней. Выполняются ритмические надавливания подушечками четырех пальцев с постепенным продвижением вверх по внутренней поверхности бедра. Поскольку на внутренней стороне колена и бедра расположена большая подкожная вена, то для лучшего дренирования крови из этого сосуда надавливания лучше производить в фазу вдоха.

Рис. 16. Ритмическая компрессия 2–5 пальцами на внутренней поверхности колена с переходом на внутреннюю поверхность бедра.

Ритмическая компрессия большими пальцами внешней стороны колена с переходом на наружную поверхность бедра (рис.17). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, перпендикулярно телу пациента. Большие пальцы обеих рук массажиста противопоставлены, соприкасаются концевыми фалангами, лежат на наружной поверхности колена у нижнего края коленной чашечки. Ладони свободно лежат на голени и бедре выше и ниже надколенника. 2–4 пальцы в движении не участвуют, приподняты. Выполняются ритми-ческие надавливания большими пальцами обеих рук с продви-жением вверх с внешней стороны колена и далее по наружной поверхности бедра на вдохе пациента.

Рис.17. Ритмическая компрессия большими пальцами внешней стороны колена с переходом на наружную поверхность бедра.

Прием “кольцо” выполнить на бедре повторно.

Массаж передней поверхности голени

Восходящие поглаживания по внутренней и наружной поверхности голени (рис.18). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента, спиной к пациенту. Поглаживания выполняются от дистальных к проксимальным отделам голени ладонями обеих рук попеременно передним ходом. Прием последовательно выполняется на внутренней и наружной поверхности голени, не затрагивая большеберцовую кость спереди.

Рис. 18. Восходящие поглаживания по внутренней и наружной поверхности голени ладонями обеих рук попеременно. Стрелкой обозначено направление движений.

Прием “консервный нож” одной рукой; на наружной и внутренней поверхности голени (Рис.19). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента. Прием выполняется одноименной рукой массажиста на внутренней поверхности голени пациента и противоположной рукой на наружной поверхности голени с уровня лодыжек до коленного сустава.

Рис. 19. Прием «консервный нож», выполняемый одной рукой на внутренней поверхности голени.

Прием “консервный нож” двумя руками одновременно; на наружной и внутренней поверхности голени (рис.20). Положение тела и рук массажиста, как в предыдущем приеме. Большие пальцы лежат на передней поверхности голени пациента, соприкасаясь наружным краем; остальные четыре пальца обеих рук охватывают внутреннюю и наружную поверхность голени. Прием выполняется одновременно обеими руками с уровня лодыжек до коленного сустава.

Рис. 20. Прием «консервный нож», выполняемый двумя руками одновременно на наружной и внутренней поверхности голени.

Прием “кольцо” на передней поверхности голени (рис.21). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, парал-лельно телу пациента. Обхватив голень кольцом, выполняйте выжимание, продвигая “кольцо” от лодыжек до колена. Не забывайте приподнимать локти в начале движения.

Рис. 21. Прием “кольцо” на голени.

Ритмическая компрессия 2–5 пальцами в области лодыжек (рис.22). Массажист стоит у ножного конца стола. Ритмическое одновременное надавливание 2–5 пальцами обеих рук в области лодыжек: сначала обходя обе лодыжки сзади (3 раза), а затем – спереди (3 раза).

Рис. 22. Ритмическая компрессия 2–5 пальцами в области лодыжек.

Массаж стопы

Круговые поглаживания тыльной поверхности стопы большими пальцами (рис.23). Массажист стоит у ножного конца стола. Охватить стопу двумя ладонями так, чтобы 2–5 пальцы лежали на подошве, а большие – на тыле стопы с лате-ральной и медиальной стороны, соприкасаясь наружными краями. В каждом межпальцевом проме-жутке выполнить разнонаправлен-ные попеременные круговые поглаживания от пальцев до голеностопного сустава.

Рис. 23. Круговые растирания тыльной поверхности стопы большими пальцами.

Поглаживание подошвы тыльной поверхностью кисти массажиста. Массажист стоит у ножного конца стола. Одноименная рука удерживает стопу поперек сверху. Противоположная рука массажиста производит поглаживание стопы расслабленным кулаком, развернутым ладонью к себе и тыльной поверхностью пальцевых фаланг к стопе пациента. Первая фаза движения производится без давления, от пятки к пальцам, при этом кисть перекатывается с пальцевых фаланг на запястье. Вторая фаза производится плотным скользящим поглаживанием от пальцев к пятке, а кулак перекатывается с запястья на пальцевые фаланги. Вторая фаза соответствует направлению движения венозной крови.

Прием “консервный нож” двумя руками одновременно; по наружному и внутреннему краю стопы с переходом на голень и бедро (рис.24). Массажист стоит у ножного конца стола. Большие пальцы лежат на тыле стопы пациента, соприкасаясь на-ружным краем; остальные четыре пальца обеих рук охватывают подо-шву снаружи и снутри. Прием “консервный нож” выполняется одно-временно обеими руками от пальцев стопы до голеностопного сустава, переходя далее на голень и бедро.

Рис. 24. Прием «консервный нож» двумя руками одновременно по наружному и внутреннему краю стопы.

Специальные приемы воздействия на подкожные вены

Непрерывные скользящие надавливания 2–5 пальцами обеих рук по ходу большой и малой подкожной вен (рис.25). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, перпендикулярно телу пациента. Мягкое надавливание разогнутыми 2–5 пальцами обеих рук, расположенных рядом, с одновременным скольжением от медиальной лодыжки по внутренней поверхности голени (рис.25,а) и бедра до паховой связки (рис.25,б) в проекции большой подкожной вены. Большие пальцы в движении не участвуют. Противоположная рука продолжает выполнять ритмические надавливания на область бедренного треугольника, а одноименная рука возвращается вниз к латеральной лодыжке (рис.25в), откуда выполняет синхронные непрерывные скользящие надавливания по задней поверхности голени до подколенной ямки (рис.25г).

Рис. 25. Непрерывные скользящие надавливания 2–5 пальцами обеих рук по ходу большой и малой подкожной вен.

Ступенчатые статические надавливания 2–5 пальцами обеих рук одновременно (рис.26). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента. Производятся одновременные статические надавливания 2–5 пальцами обеих рук на внешней и внутренней поверхности сначала голени, а затем бедра. Движения начинают от области лодыжек и заканчивают у паховой связки

Рис. 26. Ступенчатые статические надавливания 2–5 пальцами обеих рук одновременно.

Статические надавливания  на область подколенной ямки (рис.27). Положение массажиста сбоку у массируемой конечности, перпендикулярно телу пациента. Одноименной рукой сверху придерживается бедро, противоположной рукой осуществля-ются статические надавливания на подколенную ямку снизу 10–15 раз. Этот прием лучше выполнять на вдохе пациента.

Рис. 27. Статические надавливания на область подколенной ямки.

Прием “кольцо” выполняется повторно на всей передней поверхности ноги.

Массаж задней поверхности бедра

Выполняется в положении пациента на спине с согнутой в коленном суставе ногой.

Восходящие поглаживания по задней поверхности бедра (рис.28). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента, лежащего с согнутой в колене ближней ногой. Поглаживания выполняются ладонями обеих рук попеременно передним ходом. Направление движения – от дистального к проксимальному отделу бедра.

Рис. 28. Восходящие поглаживания по задней поверхности бедра ладонями обеих рук попеременно. Стрелкой показано направление движения.

Прием “консервный нож” одной рукой; на задней поверхности бедра (рис.29). Массажист стоит со стороны массируемой конечности, параллельно телу пациента. Прием выполняется одноименной рукой массажиста передним ходом по задне-внутренней поверхности бедра пациента от подколенной ямки до паховой связки, а затем – по задне-наружной поверхности противоположной рукой, так же передним ходом.

Рис. 29. Прием «консервный нож», выполняемый одной рукой на задне-внутренней поверхности бедра.

Массаж задней поверхности голени (рис.30)

Последовательно выполняются восходящие поглаживания (рис.30а), а затем – прием “консервный нож” (рис.30б) по задней поверхности голени (одноименной рукой). Прием” кольцо” (рис.30в) выполняется в заключение массажа по всей задней поверхности ноги. Затем в той же последовательности выполняется массаж на другой ноге.

Рис. 30. Массаж задней поверхности голени.

12. Остеопатические лимфодренажные насосные техники при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Мануальный лимфодренаж – прямое или опосредованное ручное воздействие на лимфатические капилляры, сосуды и узлы с целью стимуляции оттока лимфы из лимфатической системы в кровеносную венозную систему.

Мануальный лимфодренаж – собирательный термин для для остеопатических и массажных техник, выполняемых для стимуляции лимфооттока.

Остеопатическая насосная техника (помпаж), направленная на стимуляцию движения лимфы к поверхностным лимфоузлам, выполняется приемом стабильной ритмической компрессии вытянутыми 2–5 пальцами, плоско приложенными к коже над проекцией лимфоузла [23]. Она широко применяется в циркуляторном массаже [14].

Насосные техники, направленные на опосредованный лимфодренаж в сети глубоких органных и внеорганных лимфососудов туловища: “грудной насоc”; помпаж млечной цистерны, методика выполнения которого была приведена выше; “печеночный насос” и другие [23, 25,29]. 

Прием “грудной насос” выполняется в положении пациента лежа на спине. Массажист, стоя за головой пациента, укладывает руки на верхних ребрах, реберно-грудинных сочленениях и главным образом – грудине. Пациент глубоко вдыхает и выдыхает. Во время вдоха массажист оказывает сопротивление с умеренным давлением расширению грудной клетки пациента. На выдохе давление рук ослабляют. Цикл вдох-выдох повторяют 5–6 раз.

Оказывая сопротивление расширению грудной клетки, мы отягощаем работу диафрагмы, увеличиваем ее экскурсию и отрицательное давление в плевральной полости. Чем больше отрицательное давление в плевральной полости, тем больше венозной крови притекает в верхнюю полую вену из плече-головных стволов; следовательно – и из венозных и лимфатических коллекторов, впадающих в них.

В соответствии с принципами “отсасывающей” методики сначала выполняется “грудной насос”, затем – помпаж млечной цистерны, а в завершение – лимфодренажные приемы и массаж на нижних конечностях.

Новейшая методика мануального лимфодренажа – лимфодренажная терапия по Бруно Чикли (B. Chicly). Она сочетает диагностику лимфатического висцерального ритма, индивидуальное картирование лимфатического потока в лимфотомах, массаж по Э. Воддеру и остеопатические техники [24].

13. Общие данные о лимфодренажном массаже по Эмилю Воддеру при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

Лимфодренажная методика массажа была представлена Э. Воддером на Всемирной выставке в Париже еще в 1936 году. В дальнейшем она усовершенствовалась самим автором до его смерти в 1986 году, а затем – его учениками и последователями [24, 26, 30, 31].

Базовые техники

Массаж по Э. Воддеру выполняется с целью стимуляции оттока лимфы от тканей к сердцу, от периферии к центру (центрипетально) по ходу лимфатических сосудов и является вариантом циркуляторного массажа, выполняемого не только по ходу магистральных лимфатических сосудов, но и по всей площади капиллярной сети. Поскольку лимфокапилляры и сосуды дублируют ход венозных сосудов, то лимфодренаж также стимулирует отток венозной крови к сердцу и показан при ХВН нижних конечностей. Поскольку при лимфодренаже используются более мягкие и медленные приемы, то он оказывает более щадящее воздействие на пораженные венозные и лимфатические сосуды.

Данная методика массажа использует очень легкие (давление на ткани 30–32 мм рт. ст.) и очень короткие (длина 2–2,5 см) движения, соответствующие приему effleurage. Большее давление пальцев способствует рефлюксу и разрушает лимфокапилляры. Длина поглаживающих движений 2–2,5 см способствует проталкиванию крови на участке лимфососуда между двумя клапанами. Движения выполняются без отрыва пальцев от кожи; в 3 фазы; кончиками плоско вытянутых 2–5 пальцев, из которых легкое давление выполняется только 2 и 3 пальцами.

· 1 фаза – мягкое толчковое движение с растяжением кожи по направлению к лимфатическому узлу;

· 2 фаза – движение с растяжением кожи в сторону от лимфатического узла;

· 3 фаза – пассивное возвращение к начальной точке без давления и растяжения кожи.

Два первых движения при выполнении приема способствуют полному раскрытию лимфатического капилляра или лимфососуда, а последнее – их закрытию. В целом движение имеет треугольный рисунок, но внешне выглядит, как круг.

Для того, чтобы соответствовать физиологической скорости движения лимфы прием выполняется медленно (3–5 секунд на каждый цикл), с трехкратном повторением в одной точке и с паузой в 1 секунду между повторениями.

В массаже по Э Воддеру используются четыре базовые техники:

· “Стационарные круги” (stationary circles). В основе выполнения приема лежит описанный ранее “треугольный” паттерн движения пальцев. Кисть располагается поперек массируемой области и перемещается по ней либо передним, либо задним ходом по направлению к ближайшему узлу, описывая “треугольники” пальцами. Прием можно выполнять одноименной рукой передним ходом (рис.31Б); противоположной рукой задним ходом; двумя руками одновременно (рис.31А); одной рукой передним ходом, затем другой рукой задним ходом попеременно – альтернирующие “стационарные круги”. Прием используется на лимфоузлах (стабильно) и лимфососудах. 

Рис. 31. Прием “стационарные круги”. А. Выполнение приема двумя руками одновременно. Б. Выполнение приема одноименной рукой передним ходом. Стрелками показано направление движения, а цифрами – фазы движения.

·

Ротационная Техника (Rotary Technique). Для выполнения “треугольного паттерна” используется запястье: тенар и гипотенар. Массажист стоит параллельно телу пациента. Ладонь развернута от лица массажиста, расположена вдоль массируемой области; пальцы разогнуты. Движения выполняются “средним рычагом”: локоть разогнут. Первая фаза – сдвигание кожи тенаром и гипотенаром по направлению к лимфоузлу, 2 фаза – в сторону от узла, 3 фаза – прекратить давление и пассивно вернуться в начальную точку движения (рис.32). Серия приемов выполняется в направлении “от себя”. Области применения ротационной техники те же, что и у приема “стационарные круги”.

Рис. 32. Массаж по Э. Воддеру. Ротационная техника на передне-наружной поверхности бедра. Стрелками указано направление движений кисти; а цифрами – фазы движения.

· Совковые поглаживания (Scoop Strokes). Для выполнения “треугольного паттерна” используются 2–5 вытянутые пальцы кисти, развернутой ладонью к лицу массажиста и охватывающей конечность сзади совком. Большой палец противопоставлен остальным четырем, опорный, охватывает конечность спереди, в движении не участвует. Растяжение кожи в первой фазе выполняются в нужном направлении, а во второй – как правило – в сторону большого пальца, в третьей – пассивное возвращение в исходную точку (рис.33). Выполнив движение, кисть перемещается, продвигается в краниальном направлении для нового маневра.

Рис. 33. Массаж по Э. Воддеру. Прием “совковые поглаживания” на задней поверхности голени. Стрелками показано направление движений; цифрами указаны фазы движения.

·

Насосная техника (Pump Technique). Массажист стоит параллельно телу пациента. Кисть на массажной области ориентирована продольно, развернута от лица массажиста, движется в направлении “от себя”. Большой палец массирующей руки противопоставлен остальным четырем. Движения выполняются “от локтя”. В первой фазе кисть смещает кожу “вилкой” 1 и 2–5 пальцев в направлении лимфоузла, во второй фазе – большой и остальные пальцы скользят навстречу друг другу, так же сдвигая кожу; в 3 фазе – прекратить давление и пассивно вернуться в начальную точку движения (рис. 34). Затем рука передвигается на 2–3 см выше и прием повторяется. Прием используется на узлах (стабильно) и лимфососудах: одной рукой или двумя руками попеременно (альтернирующая насосная техника).

Рис. 34. Массаж по Э. Воддеру. Совковая техника на передней поверхности голени. Стрелками указано направление движения, а цифрами – фазы движения.

А. Первая фаза движения, выполняемая “вилкой” большого и 2–5 пальцев.

Б. Вторая фаза движения: встречные движения большого и остальных пальцев.

Показания и противопоказания у больных ХВН нижних конечностей вследствие ВБ

Лимфодренажный массаж по Э. Воддеру показан при наличии флебостатических отеков при всех формах ВБ без осложнений и веногенной лимфэдеме. При отсутствии отеков массаж может выполняться пациентам с ВБ как расширенный вариант циркуляторного массажа с лечебной и профилактической целью.

Прием “стационарные круги” и ротационную технику можно использовать локально для щадящего массажа участков поражения кожи: гиперпигментации, липодерматосклероза, экземы без явлений экссудации. При работе на плотных тканях длина движений 1–2 фазы базового приема укорачивается до 0,5–1,5 см, а степень давления несколько увеличивается.

Абсолютным противопоказанием к выполнению лимфодренажа является тромбофлебит.

Относительные противопоказания – варикозная экзема с явлениями экссудации, трофическая язва. В этом случае приемы лимфодренажа можно начать проксимальнее уровня поражения.

Приемы массажа по Э. Воддеру могут сочетаться с классическим, циркуляторным, сегментарным, лимфодренажным (по П. Кошу) массажем в одном сеансе, дополняя их эффект.

Дозирование

Продолжительность полного сеанса 40 -60 минут. На курс 10–15 сеансов. Положение пациента лежа на спине, ноги приподняты на 45 градусов выше уровня сердца. Для воздействия на заднюю поверхность бедра и голени пациента просят или согнуть ногу в колене или лечь на живот. Массаж выполняется на ближней ноге пациента. 

14. Последовательность и техника выполнения приемов лимфодренажного массажа по Э. Воддеру у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни

Ниже приводится сокращенный протокол выполнения лимфодренажа по Воддеру в ключевых областях: бедре и голени. При распространении отеков на стопу необходимо воздействовать и на данную область, в соответствии с рекомендациями авторов [26, 30, 31].

Массаж бедра

Массаж паховых лимфоузлов. Положение массажиста стоя сбоку от пациента, перпендикулярно его телу. Массаж верхних, средних и нижних паховых лимфоузлов выполняется одной рукой приемом “стационарные круги”. Приемы выполнять медленно, 8–10 раз.

Массаж медиальной поверхности бедра над мышцами аддукторами, кнутри от проекции большой подкожной вены. Альтернирующие “стационарные круги” выполняются в косо-восходящем направлении от задней костной линии у верхнего угла подколенной ямки до паховых лимфоузлов, расположенных кнутри от бедренных сосудов. В первой фазе кожа растягивается к паховым узлам, во второй – к надмыщелково-паховой линии, в третьей фазе – пассивное возвращение к исходной точке. Затем выполнить “стационарные круги” двумя руками одновременно.

Массаж большой подкожной вены от медиального надмыщелка бедра до проекции подкожной щели (на 2 см ниже пульсации бедренной вены у паховой связки). Выполнить альтернирующие “стационарные круги”, растягивая кожу в первой фазе движения к нижним паховым лимфоузлам, вдоль надмыщелково-паховой линии, во второй – кнаружи от нее, в третьей фазе – пассивное возвращение к исходной точке. Затем выполнить “стационарные круги” двумя руками, охватив массируемую область в несколько заходов. Далее осуществить насосный прием одноименной рукой, закрывая серии из 3–4 коротких пассов длинным движением, напоминающим “подлизывающие” движения языком. Завершить массаж длинным и легким пассом в насосной технике от медиального надмыщелка бедра до паха.

Массаж передней поверхности бедра, кнаружи от проекции большой подкожной вены. Насосная техника одной рукой выполняется последовательными короткими пассами, расположенными в 2–3 линии, по направлению к верхним паховым узлам, лежащим вдоль паховой связки кнаружи от бедренных сосудов. Кожа в первой фазе движения растягивается по направлению к лимфоузлам, во второй – к надмыщелково-паховой линии; третья фаза – пассивное возвращение к начальной точке движения. Короткие серии из 2–3-4 пассов закрываются длинными пассами.

После серии коротких и длинных пассов на каждой линии выполняется альтернирующая насосная техника двумя руками попеременно. В завершение на каждой линии движений выполняется один длинный пасс по всей ее длине.

На задне-латеральной поверхности бедра используется совковая техника (рис.35). Движения выполняются в косо-восходящем направлении от задней костной линии в направлении верхних паховых лимфоузлов, расположенных кнаружи от бедренных сосудов. Одноименная рука массажиста используется, если он стоит лицом к пациенту и противоположная – если массажист стоит спиной к пациенту, нога которого согнута в коленном суставе. 

Рис. 35. Совковая техника на задне-латеральной поверхности бедра.

Стрелками указано направление движений, а цифрами – фазы движения.

А. Совковая техника, выполненная одноименной рукой массажиста на согнутой в колене ближней ноге пациента. Б. Совковая техника противоположной рукой, выполненная на выпрямленной ноге пациента.

Массаж голени

Массаж поверхностных подколенных лимфоузлов. Массажист стоит перпендикулярно выпрямленной в колене ближней ноге пациента. Одноименная рука подводится под коленный сустав пациента с латеральной стороны, ладонной поверхностью к лицу массажиста. Выполняются “стационарные круги”: первая фаза движения направлена краниально, к глубоким подколенным узлам, вторая – по направлению “к себе”, третья – пассивное возвращение к исходной точке. Массаж выполняется медленно, повторяя прием 8–10 раз. Противоположной рукой можно фиксировать коленный сустав спереди.

Массаж передней поверхности голени от передней межлодыжечной линии до колена выполняется на участке, ограниченном с обеих сторон лодыжечно-подколенными линиями по направлению к большой подкожной вене у медиальной стороны коленного сустава. На нижних двух третях голени движения выполняются строго вертикально, а с уровня верхней одной трети голени они уклоняются кнутри, к медиальному надмыщелку бедренной кости. Используется насосная техника. С внутренней стороны голени удобно использовать короткие и длинные пассы одноименной рукой; с наружной стороны – противоположной рукой. Там, где удобно, можно так же присоединить альтернирующую насосную технику.

Массаж задней поверхности голени от задней межлодыжечной линии до подколенной ямки выполняется в положении пациента на спине с согнутой в коленном суставе ногой. Используется техника совка одноименной рукой, подведенной с внутренней стороны голени к ее задней поверхности. Растяжение кожи выполняется 2–5 пальцами: в первой фазе движения – к подколенному лимфоузлу, во второй – кнутри, в направлении большого пальца, в третьей – пассивное возвращение к начальной точке. Затем рука передвигается краниально и маневр повторяется.

15. Использование лимфодренажных приемов по Паскалю Кошу при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

В методике П. Коша используются три базовых приема лимфодренажа на нижних конечностях [по 8].

Отжимание лимфы (рис.36). Массажист стоит пер­пендикулярно к массируемому. Прием выполняется ладонной поверхностью кисти в виде мягкого давления на ткань в области паховых лимфатических узлов с ее последующим отпусканием.

Рис. 36. Прием “отжимание лимфы”.

Усиление тока лимфы (рис.37). Прием должен выполняться медленно, с малым давлением; с движением кистей по прямой линии. Массажист стоит параллельно телу пациента и начинает прием от основания пахового лимфатического узла ближней ноги. Руки обхватывают бедро с медиальной и латеральной стороны, а большие пальцы максимально отведены от остальных четырех и лежат на передней поверхности бедра, соприкасаясь подушечками (рис.37А). Большие пальцы в движении не участвуют. Выполняется перекат ладонной поверхности кисти с локтевого края на лучевой край. Легкое давление идет от указательного пальца до мизинца (рис.37Б). Следующий пасс начинается от нижней границы предыдущего. Таким способом обрабатывается вся передняя поверхность бедра.

Рис. 37. Прием “усиление тока лимфы”.

А. Начало движения. Б. Окончание движения.

Отвод лимфы (рис.38). Прием заключается в перекате ладонной поверхности в обратном направлении (от пятого пальца к указательному пальцу).

Подобным же образом обрабатываются подколенные лимфоузлы и голень пациента.

Авторские методики русского эстетического массажа по В. И. Васичкину и М. С. Архиповой [5] и скульптурирующего массажа по А. И. Гребенникову [8] для лимфодренажа на туловище используют выжимание, а на конечностях – приемы П. Коша.

Рис. 38. Прием “отвод лимфы”.

А.Начало движения. Б. Окончание движения.

“Русские” методики и массаж по П. Кошу широко используются для лечения целлюлита, при котором стенки сосудов не повреждены; приемы выполняются на больших массажных участках, соответствующих границам дренажа лимфы в паховые и подколенные лимфоузлы.

Прием выжимания лимфы от лимофузла (“усиление тока лимфы”) выполняется в направлении, противоположном вектору движения венозной крови в магистральных подкожных венах. Этот прием не приемлем на участках подкожных вен с поражением клапанного аппарата, так как способствует рефлюксу крови. 

У пациентов с ВБ лимфодренажные приемы по Паскалю Кошу можно использовать для профилактики ХВН при наличии телеангиоэктазий и ретикулярных вен без варикоза в подкожных и перфорантных венах. В данном случае на одном массажном участке оптимально сочетаются все “обширные” техники: классический и циркуляторый массаж, лимфодренажные приемы по П. Кошу.

При сегментарном или распространенном варикозе приемы П. Коша можно выполнить на непораженном участке подкожной вены проксимальнее места поражения. Например, при поражении участка вены ниже подколенной ямки можно выполнить приемы лимфодренажа по П. Кошу только на бедре.

16. Общие сведения о сегментарно-рефлекторном массаже при заболеваниях сосудов нижних конечностей

Методики сегментарно-рефлекторного массажа эффективно разрабатывалась немецкой школой массажа, а их теоретический фундамент заложен на основе достижений русской школы нейрофизиологии немецким ученым О. Глезер и советским врачом В. А. Далихо [7].

Понятие метамера, метамерного строения тела, отраженных сегментарных рефлексов

Спинной мозг человека состоит из повторяющихся по длиннику сегментов, представленных участками серого вещества спинного мозга, состоящего из тел нейронов, а так же передних и задних корешков. У человека различают следующие сегменты спинного мозга: 8 шейных (С1-С8), 12 грудных (Th1-Th12), 5 поясничных (L1-L5), 5 крестцовых (S1-S5).

Сегмент спинного мозга с комплексом тканей, получающих иннервацию из данного сегмента, называется метамером. Все тело человека состоит из метамеров, которые обозначают аналогично сегментам спинного мозга.

Тканью метамера является кожа, образованная из наружного эмбрионального листка – эктодермы. Соединительная ткань подкожного слоя, сосудов, связок, сухожилий, надкостницы и мышечная ткань, образованные из среднего листка – мезодермы так же входят в метамер. К метамеру относятся и определенные части внутренних органов, образованные из эндодермы.

В метамере ткани-производные эктодермы называются дерматомом; мезодермы – миотомом и склеротомом; эндодермы – сплахнотомом. Соответственно это участок кожи; мышцы; связки, фасции и надкостницы; часть внутреннего органа. 

Зоны дерматомов на туловище имеют вид круговых полос, а на конечностях – продольных лампасов. Такую же концентрическую тенденцию в расположении на туловище и продольную на конечностях имеют миотомы и склеротомы.

Импульсы из патологического очага, например из больного органа (спланхнотома), попадают в задний рог спинного мозга, где сходятся и смешиваются все импульсы, поступающие в сегмент от других органов и тканей. Часть таких “смешанных” импульсов попадают к сегментарным нейронам, несущим импульсы к здоровым органам, коже, связкам, мышцам и т.д. Так возникают патологические висцеро-моторные (тонические), висцеро-сенсорные (болевые), висцеро-кутанные (кожные трофические) спинальные рефлексы, которые называют так же отраженными. Клинически это выражается напряжением мышц, болевыми проявлениями (зоны гиперальгезии Захарьина-Геда), трофическими нарушениями кожи, фасции, надкостницы и т.д. в пределах пораженного сегмента.

Сегментарные рефлекторные изменения при патологии вен нижних конечностей

При заболевании сосудов нижних конечностей зоны Захарьина-Геда (рис.39А) локализуются в области поясницы (сегменты L1-L3), внутренней поверхности бедра выше коленного сустава (сегмент Lз), ниже подколенной ямки (сегменты S1 и S2). Наблюдаются изменения в мышцах (рис. 39Б): в крестцово-остистой мышце (L3-L4), большой ягодичной мышце и над ягодичной складкой (L3; S3-S4); в широкой фасция бедра (L4-L5), приводящих мышцах бедра (L2-L3). Трофические нарушения и болезненность надкостницы выявляются при пальпации крестца, гребней подвздошных костей, тазобедренного сустава. Зоны изменений подкожной соединительной ткани выражены наиболее значительно и подробно рассмотрены ниже.

Рис. 39. Сегментарные изменения при патологии сосудов нижних конечностей (по О. Глезер и В. А. Далихо).

А. Изменения в коже: зоны кожной гиперальгезии или зоны Захарьина-Геда (отмечены интенсивным серым цветом).

Б. Изменения в мышцах (отмечены интенсивным серым цветом).

Механизмы лечебного действия сегментарно-рефлекторного массажа

Рефлекторные проявления отраженного синдрома могут быть разбросаны по территории одного или нескольких метамеров, занимать довольно обширное пространство и находиться на значительном отдалении от первичного очага патологического возбуждения. Расслабление мышц, разминание трофических изменений кожи или надкостницы, воздействуя по механизму спинального рефлекса в “обратном” направлении, тормозит активность патологического очага и облегчает проявление болезни. Подобные рефлекторные реакции лежат в основе лечебного действия сегментарного массажа. 

Методики сегментарно-рефлекторного массажа

Для сегментарного воздействия при различных заболеваниях, в том числе и патологии сосудов нижних конечностей, разработаны три методики сегментарно-рефлекторного массажа.

· На изменения в мышцах, надкостнице, коже принято использовать массаж по О. Глезер и В. А. Далихо [7]..

· При трофических изменениях в надкостнице применяют массаж по П. Фоглеру и Г. Крауссу [10].

· Избирательный массаж подкожных соединительно-тканных зон (СТЗ) осуществляют по методике Э. Дике [10, 20].

В. И. Васичкин [4] при заболеваниях сосудов нижних конечностей используют методики, сочетающие все виды сегментарно-рефлекторного массажа с классическими приемами.

Массаж по Э. Дике наиболее актуален при заболеваниях сосудов нижних конечностей, учитывая большую распространенность и клиническую значимость СТЗ.

Показания к назначению сегментарно-рефлекторного массажа при ХВН нижних конечностей вследствие ВБ

При распространенной форме ВБ или ВБ с трофическими кожными проявлениями возможна дистантная стимуляция венозного кровотока в пораженном участке метамера за счет массажного воздействия на сохранный, как правило, проксимальный участок дерматома, миотома или склеротома. Поэтому сегментарный массаж наиболее показан для лечения тяжелых форм ВБ и ХВН 4–6 степени по CEAP, когда другие методики массажа применить нельзя. 

17. Общие сведения о соединительно-тканом массаже по Э. Дике при патологии сосудов нижних конечностей

Сегментарные рефлекторные изменения в подкожной соединительной ткани при патологии сосудов нижних конечностей

Наиболее выраженные сегментарные изменения при патологии вен нижних конечностей – соединительно-тканые зоны (СТЗ) формируются в подкожной соединительной ткани поясничных и крестцовых сегментов в виде ее втяжений или набуханий. В проксимальных частях данных сегментов – на крестце, тазе и бедре СТЗ наиболее выражены. Это связано с высоким содержанием в них соединительной ткани. При наличии грубых поражений сосудов в дистальных отделах конечности с трофическими изменениями тканей воздействуют на СТЗ проксимальных отделов тазово-крестцовой области и бедра, добиваясь значительного клинического улучшения на периферии.

СТЗ могут располагаться поверхностно под кожей, в подкожно-жиро-вом слое между кожей и фасцией, глубоко в фасции.

Типичная вено-лимфатическая СТЗ – горизонтальное лентообразное втяжение от средней трети крестца до тазобедренного сустава на 10 см ниже гребня подвздошной кости (рис.40) [10]. Определяются также твёрдые набухания над крестцом и втяжения вблизи крестца.

Рис. 40. Локализация типичной соединительно-тканой зоны при патологии венозно-лимфатической системы нижних конечностей.

О. Глезер и В. А. Далихо [7] описывают более обширную топогра-фию СТЗ (рис.41): над крестцом и ягодицами (сегменты L1-L3), по ходу широкой фасции бедра (сегменты L4-L5), область седалищного бугра (сегменты S1-S3), подколенная ямка (сегменты S1-S2), передняя поверх-ность бедра (сегмент L3), область колена и голени (сегменты L3-L5).

Рис. 41. Локализация измененийв подкожной соединительной ткани при патологии сосудов нижних конечностей.

Общие техники соединительно-тканого массажа (СТК-массажа) по Э. Дике.

В зависимости от глубины залегания СТЗ используют подкожную, фасциальную или кожную техники [10, 19].

Подкожная техника. Смещение тканей осуществляют между подкожным слоем и фасцией.

Положение пальцев, кисти, руки. Массаж выполняется кончиками ногтевых фаланг среднего и безымянного пальцев. Ногтевые фаланги работающих пальцев тесно соприкасаются друг с другом, согнуты под углом 90 градусов в дистальных межфаланговых суставах; проксимальные межфаланговые суставы полусогнуты. Остальные пальцы работающей руки приведены. Рука массажиста разогнута в локтевом, лучезапястном и пястно-фаланговых суставах и представляет собой один общий рычаг. При необходимости свободная рука охватывает работающую верхнюю конечность в области лучезапястного сустава.

Технически подкожный массаж выполняется в виде двух приемов.

Прием “короткий штрих” осуществляется в три фазы.

· Соприкосновение кончиков среднего и безымянного пальцев с массируемым участком.

· Сдвигание складки подкожной соединительной ткани до возможных границ её смещения (1–3 сантиметра). Сдвигание массажист осуществляет по направлению на себя.

· Растяжение складки подкожной соединительной ткани. Направление растяжения – также на себя.

Короткие движения выполняются медленно, рядом друг с другом, перпендикулярно по отношению к краям сухожилий, костей, мышц, суставных капсул и не выходят за их пределы. Указательный палец при переходе от одного короткого движения к другому служит опорой и передвигается впереди работающих среднего и безымянного пальцев. Третья фаза короткого движения является лечебной и сопровождается ощущением рези. Никогда не должно возникать ощущения тупой боли или давления.

Прием длинный штрих” выполняется параллельно краям сухожилий, фасций или мышц вдоль линий Беннингофа (линии наибольшего сопротивления растяжению подкожнойсоединительной ткани).

Длинные движения также состоят из трех фаз.

· Прикосновение кончиков среднего и безымянного пальцев к коже больного.

· Сдвигание складки соединительной ткани до возможного предела смещения.

· Длинное и медленное растяжение складки соединительной ткани, которое сопровождается ощущением рези.

Фасциальная техника. Движение осуществляют глубоко, непосредственно у фасций. При массаже фасций используется только прием “короткий штрих”. При выполнении массажа фасций работают в две фазы.

· Пальцы помещают в глубину тканей - к краю фасции.

· Осуществляют лечебное натяжение без смещения, сопровождающееся сильной резью.

Кожная техника. Смещение осуществляют между кожей и подкожным слоем. Массажист работает кончиками среднего и безымянного пальцев. Работающие пальцы прямые и тесно прилегают друг к другу. Техника массажа кожи аналогично подкожной технике. Используются приемы короткого (в 3 фазы) и длинного штрихов.

18. Методика и техника соединительно-тканого массажа по Э. Дике при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие ВБ

Методика и техника соединительно-тканого массажа была разработана Э. Дике в конце 30 гг. прошлого столетия с целью самолечения ангиопатии нижних конечностей.

В России данная методика адаптирована для пациентов с ВБ И. Л. Трипольской и Н. В. Чаплыгиным. Она приводится ниже в их интерпретации [19].

Особенности СТК-массажа при варикозной болезни

Общее правило СТК-массажа при ВБ: не массировать, задевая варикозные вены. В подострой стадии поверхностного тромбофлебита массируется спина и пояснично-крестцовая область, а область нижних конечностей пропускается; позднее присоединяется и область бедра. При ВБ и ее осложнениях И. Л. Трипольская и Н. В. Чаплыгин советуют исключать из схемы СТК-массажа область подколенной ямки и воздействие на реактивные точки нижней конечности, описанные в методике Э. Дике.

Противопоказания к проведению СТК-массажа при ХВН нижних конечностей

Острая стадия поверхностного тромбофлебита является абсолютным противопоказанием. Трофическая язва голени и другие трофические изменения кожи, поверхностный тромбофлебит в подострой стадии по мнению И. Л. Трипольской и Н. В. Чаплыгина не являются противопоказанием.

Дозирование

Время процедуры 20 минут, лечение ежедневное с последующим отдыхом в течение от тридцати минут до часа. На курс приходится 15–18 процедур.

Положение пациента и массажиста

Массаж может выполняться сидя, лежа на боку, лежа на спине. Положение, лежа на животе для СТК-массажа не рекомендуется.

Последовательность и техника выполнения приемов

Основная область массажа в течение первых 8–10 процедур – крестец, таз, поясница. Массаж выполняют мягко и поверхностно, постепенно увеличивая глубину воздействия.

Массаж крестца и таза

В зависимости от локализации СТЗ приемы выполняют как подкожной, так и фасциальной техникой.

Массаж латеральных поверхностей крестца вдоль крестцово-подвздошных сочленений приемом “короткий штрих” (рис.42). Массажист стоит перед больным, лежащим на боку. Больного, лежащего на левом боку, начинают массировать левой рукой в крестцово-тазовой области слева. Для выполнения коротких штрихов кончики среднего и безымянного пальцев помещают на 1–2 сантиметра латеральнее от верхушки крестца у межягодичной складки. Короткие штрихи выполняют вдоль латеральной поверхности крестца, подвздошно-крестцового сочленения слева до уровня основания крестца. Направления коротких движений перпендикулярны по отношению к левой половине крестца и левому крестцово-подвздошному сочленению. Затем левой рукой выполняют короткие движения на симметричной линии от верхушки крестца до его основания справа. В отличие от коротких движений слева короткие движения справа направлены от крестца и крестцово-подвздошного сочленения в латеральном направ-лении. Длинный штрих в данной области не применяется.

Рис. 42. Направление массажных движений при выполнении приема “короткий штрих” в области верхушки крестца и крестцово-подвздошных суставов.

Прием “короткий штрих” на крестцовой кости одноименной рукой в направлении от верхушки крестца к его основанию (рис.43). Массажист стоит, наклонившись перед больным, лежащим на боку. Лучезапястный сустав ориентирован краниально. Смещение и лечебное натяжение выполняется в краниальном направлении. Массажные движения начинаются у межягодичной складки и выполняются одно за другим, покрывая всю площадь крестцовой кости до основания крестца.

Прием “длинный штрих” у основания крестца (рис.43). Массажист стоит, наклонившись перед больным, лежащим на боку. В исходном положении больного лёжа на правом боку, массируется правая половина основания крестца: от правого латерального края крестца до остистого отростка пятого поясничного позвонка правой (или левой) рукой.

Рис. 43. Направление массажных движений при выполнении приема “короткий штрих” на крестцовой кости, в области основания крестца; при выполнении приема “длинный штрих” у края гребня подвздошной кости.

Прием “короткий штрих” у края гребня подвздошной кости (рис.43). Массажист стоит, наклонившись перед больным, лежащим на боку. Прием выполняется короткими движениями, перпендикулярными гребню, одноимённой рукой, локоть которой ориентирован краниально. Массажные движения начинают у верхнего края пояснично-крестцового сустава, проводят до передней верхней подвздошной ости. Верхнюю границу подвздошного гребня пересекать не рекомендуется. 

Прием “длинный штрих” вдоль края гребня подвздошной кости (рис.44). Массажист стоит перед лежащим на боку больным и работает одноименной рукой. Массажные движения выполняют над гребнем от остистого отростка V поясничного позвонка или от задней верхней подвздошной ости до передней верхней подвздошной ости или латерального края прямой мышцы живота на уровне пупка. Смещение и натяжение осуществляют в латеральном направлении. Прием можно выполнять с отягощением свободной рукой, средний и безымянный пальцы которой помещают на ногтевые фаланги работающей руки.

Рис. 44. Направление массажных движений при выполнении приема “длинный штрих” вдоль края гребня подвздошной кости.

Прием “короткий штрих” у большого вертела (рис.45). Массажист стоит перед лежащим на боку больным. Массаж начинают на 10–12 сантиметров ниже большого вертела, дорсальнее бедренной кости; обходят вертел сзади и заканчивают массаж над его передне-верхним краем. Кончики среднего и безымянного пальцев противоположной руки помещают на 1–2 сантиметра дорсальнее бедренной кости. Движения (смещения и натяжения) проводятся перпендикулярно по отношению к дорсальному краю бедренной кости и вертелу. Рука продвигается передним ходом в проксимальном направлении. Массируемая линия имеет вид запятой.

Прием “длинный штрих” у большого вертела (рис.45)проводится по той же линии, в том же направлении, что и короткие и многократно повторяется. Движения выполняются обратным ходом одноимённой руки, кончики пальцев которой стоят поперёк намеченной линии.

Рис.45. Направление массажных движений при выполнении приемом “короткий” и “длинный штрих” у большого вертела.

Прием “длинный штрих” в области латеральной поверхности ягодицы. Исходное положение больного лёжа на спине. Исходное положение массажиста стоя у массируемой ноги, параллельно телу пациента. Массажист противоположной рукой мягко и поверхностно выполняет длинные дугообразные движения параллельно друг другу, постепенно продвигаясь от большого вертела бедренной кости вверх до передней верхней ости подвздошной кости. Длинные дугообразные движения проводятся в вентральном направлении, поперёк латеральной поверхности ягодиц.

Массаж спины

Массаж спины выполняется в сегментах L1-L4 над мышцей, выпрямляющей позвоночник. Техника выполнения подкожная или фасциальная.

Прием “короткий штрих” у поз-воночника (рис.46). Массажист стоит позади лежащего на боку больного и работает III пальцем одноименной руки. Смещение и натяжение выпол-няется в краниальном направлении от медиального края мышцы-выпрями-теля позвоночника к остистому отростку вышележащего позвонка.

Рис. 46. Направление массажных движений при выполнении приема “короткий штрих” у позвоночника.

Прием “длинный штрих” над мышцей-выпрямителем позвоночника (или короткое волнообразное движение). Массажист стоит позади лежащего на боку пациента. Кончики среднего и безымянного пальцев одноименной руки ставят над латеральным краем мышцы-выпрямителя позвоночника таким образом, чтобы ладонные поверхности концевых фаланг были обращены краниально. Кончики пальцев производят сдвигание кожной складки в краниальном направлении до возможного предела. Затем, не теряя контакта пальцев с кожей больного, кисть совершает поворот на 90 градусов, и производится длинное движение вниз до медиального края мышцы-выпрямителя позвоночника, где кисть вновь совершает поворот в краниальном направлении. Больной ощущает резь или царапанье ногтем. После окончания приема на коже пациента остаётся полоса гиперемии по форме напоминающая S. Следующее волнообразное движение производится рядом с предыдущим и расположено на сегмент выше от него. В результате вся площадь над мышцей-выпрямителем позвоночника между крылом таза и нижним краем 12 ребра оказывается покрытой S-образными полосами гиперемии.

С 8–10 процедуры массаж спины и крестцово-тазовой области дополняется приемом “печеночный штрих” – длинным штрихом вдоль реберной дуги справа. Он стимулирует местное кровообращение и оказывает выраженное седативное действие. Исходное положение больного лёжа на спине. Массажист работает стоя справа, перпендикулярно телу лежащего на спине больного. Полусогнутые средний и безымянный пальцы противоположной руки помещают на 1–2 сантиметра ниже края рёберной дуги справа, на границе её медиальной и средней трети. “Печёночный штрих” выполняется в виде длинного движения под реберной дугой в латеральном направлении до средней или задней подмышечной линии и многократно повторяется в медленном темпе.

Массаж бедра

После десятой процедуры массажируется область бедра, что способствует ликвидации отёков и застойных явлений в области голени и голеностопного сустава, а также заживлению трофических язв.

Массаж подвздошно-большеберцового тракта. Больной лежит на спине, массажист стоит сбоку, перпендикулярно телу больного. Проекцию подвздошно-берцового тракта от коленного сустава до большого вертела делят на 3 части.

Массаж верхних двух третей подвздошно-большеберцового тракта приемом “короткий штрих” (рис.47). Техника подкожная или фасциальная. Массируется дальний подвзошно-большеберцовый тракт пациента. Прием выполняют кончиками 2–3 пальцев противоположной руки передним ходом, отступив дорзально от подвдошно-большеберцо-вого тракта (первая фаза). Затем сдвигают кожную складку перпендикулярно тракту до возможного предела смещения (вторая фаза). Растягивают кожную складку до ощущения рези у больного (третья фаза). Указательный палец работающей руки является опорой и направляющим. Движения выполняются плотно в направлении большого вертела. Весь комплекс движений повторяется 2–3 раза.

Рис.47. Прием “короткий штрих” на верхних двух третях подвздошно-берцового тракта. Короткими стрелками указаны направления коротких массажных движений; длинная стрелка указывает общее направление смещения рук.

Массаж верхних двух третей подвздошно-большеберцового трак-та приемом “длинный штрих”. Техника подкожная. Прием выполняется на ближнем бедре. Поэтому массажист переходит на сторону того бедра, на котором выполнялись “короткие штрихи”. Прием выполняется передним ходом одноименной руки массажиста. Кончики среднего и безымянного пальцев помещают поперёк тракта, но в его пределах. Пальцы разогнуты в межфаланговых суставах, латеральные края концевых фаланг соприкасаются с массируемым трактом. Сначала делают сдвигание; затем, не теряя контакта с кожей, растягивают складку, передвигаясь вверх до большого вертела. Больной ощущает резь.

Массаж нижней трети подвздошно-большеберцового тракта приемом “короткий штрих”. Выполняется на дальнем бедре пациента. Техника подкожная или фасциальная. Используют одноименную руку передним ходом. Кончики среднего и безымянного пальцев помещают дорзальнее тракта, на 1–2 сантиметра ниже границы его нижней и средней трети и движутся в направлении коленного сустава. Серию приемов повторяют несколько раз.

Прием “длинный штрих” на подвздошно-большеберцовом тракте от коленного сустава до большого вертела бедренной кости. Выполняется на ближнем бедре (массажист переходит с противоположной стороны) повторяющимися движениями передним ходом одноименной руки.

Прием “длинный штрих” от средней трети портняжной мышцы до передней верхней подвздошной ости с применением подкожной техники: “варикозный штрих” (рис.48). Прием стимулирует местное кровообращение. Больной лежит на спине, массажист стоит перпендикулярно телу пациента. “Варикозный штрих” проводится подушечками среднего и безымянного пальцев мягко и поверхностно от границы верхней и средней трети медиального края портняжной мышцы до передней верхней подвздошной ости и неоднократно повторяется. При работе одноимённой рукой кисть располагают поперёк бедра и передвигают ее в проксимальном направлении передним ходом. При массаже противоположной рукой кисть расположена продольно бедру и движется обратным ходом в проксимальном направлении. При наличии трофической язвы голени многократное выполнение данного приема способствует заживлению язвы.

Прием “длинный штрих” вдоль медиального края портняжной мышцы от бугристости большеберцовой кости до передней верхней подвздошной ости с применением подкожной техники можно выполнить при отсутствии варикозно расширенной большой подкожной вены. Этот прием неплохо чередовать с “варикозным штрихом”.

Массаж голени

Положение пациента лежа на спине с согнутой в коленном суставе ногой.

Рис. 48. Направление массажных движений при выполнении приема “варикозный штрих”.

Прием “короткий штрих” между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (рис.49) в поперечном направлении можно выполнить одновременно двумя руками при отсутствии варикозно расширенной вены.

Рис.49. Направление массажных движений при выполнении приема “короткий штрих” между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы.

Прием “короткий штрих” вокруг язвы голени в направлении от центра к периферии, ставя подушечки среднего и безымянного пальцев на границе здоровой и грануляционной ткани.

По краям язвы, находящейся в стадии эпитеализации можно применить также технику миофасциального рилиза. В данном случае созревающий соединительно-тканный рубец может стать мягче, а кожа и подкожная соединительная ткань – подвижней.

Процедуры соединительнотканного массажа заканчиваются многократным исполнением приема “печёночный штрих”.

Затем, если поражены вены на обеих ногах, массируется другая нижняя конечность.

В конце сеанса СТК-массажа больной, как правило, отмечает появление волн тепла в нижних конечностях.

19. Рефлекторный лимфатический массаж стоп и кистей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Под соматотопическим представительством подразумевают феномен аутопроецирования органов и систем человека на локальные участки собственных покровов или внутренних органов с более или менее строгим сохранением топографических соотношений.

Система соматотопического представительства – это своеобразная информационно-энергетическая копия всего тела (полное соответствие) или его части, органа (частичное соответствие), отражающая не только его анатомическое строение, но и функциональное состояние.

Общеизвестные системы соответствия: кисть, стопа, скальп, радужная оболочка глаза, ухо. Такие зоны в рефлексотерапии называют так же микроакупунктурными зонами.

Рефлексологический массаж стоп и кистей [9, 21, 27] в зонах представительства паховых лимфоузлов с целью стимуляции активности лимфатической системы показан для пациентов с ВБ всех форм, как дополнительный способ массажного воздействия.

Эта зона на ногах расположена вдоль и ниже межлодыжечной линии на передней поверхности голеностопного сустава (рис.50); на руках – вдоль и выше линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей на тыльной поверхности лучезапястного сустава (рис.51). Базовый прием – точеная компрессия большим пальцем одной или обеих рук.

Рис. 50. Система соматотопического представительства тела на стопах (тыльная поверхность стопы).

Рис.51. Система соматотопического предствительства тела на кистях (тыльная поверхность кисти).

Список литературы

1.Аслани М. Массаж: Настольная книга. /М. Аслани. – M.: Издательский дом “Кристина”, 1999. – 96с.

2.Белая Н. А. Руководство по лечебному массажу. /Н. А. Белая. – М.: Медицина, 1982. – 287с.

3.Варикозная болезнь нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение: Методические ре­комендации для студентов старших курсов. /Под ред. М. И. Филимонова. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 24с.

4. Васичкин В. И. Сегментарный массаж. /В. И. Васичкин. – СПб.: Лань, 2000. – 155с.

5.Васичкин В. И. Эстетический массаж. /В. И. Васичкин, М. С. Архипова. – СПб: Невская книга. – 2004. – 528с.

6. Вербов А. Ф. Лечебный массаж. /А. Ф. Вербов. – М.: Сигма-Пресс, 1996. – 288с.

7.Глейзер О. Сегментарный массаж. /О. Глейзер, В. А. Далихо. – М.: Медицина, 1965. – 123с.

8.Гребенников А. И. Скульптурирующий массаж: Практическое руководство. /А. И. Гребенников. – СПб.: Наука и техника, 2007. – 224с.

9.Кальтенбруннер Т. Массаж рефлекторных зон: Спра­вочник здоровья. /Т. Кальтенбруннер. – М.: Феникс, 1998. – 80с.

10. Кордес Д. К. Массаж. /Д. К. Кордес, П. Уибе, Б. Цайбиг. – М.: Медицина, 1983. – 149с.

11. Давыдова Л. А. Функциональная анатомия лимфатической системы: учебно-методическое пособие./Л. А. Давыдова, Л. Д. Чайка. – 4-е изд. – Минск: Издательство Белорусского государственного медицинского университета, 2003.- 42с.

12. Мазаев П. Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. /П. Н. Мазаев, И. П. Королюк, Б. Н. Жуков. – М.: Медицина, 1987. – 256с.

13. Макарова B. C. Массаж и ЛФК в консервативном лечении лимфедем у детей. /В. С. Макарова //ЛФК и массаж. – 2003. – № 5. – С. 26–32.

14. Мейер С. Циркуляторный массаж. /С. Мейер //Les Nouvelles Esthetiques – 2004. –  № 1. – С.25–35.

15. Петренко В. М. . Функциональная морфология лимфатических сосудов. /В. М. Петренко. – СПб: Деан, 2003. – 248 с.

16. Покровский А. В. Клиническая ангиология. /А. В. Покровский. – М.: Медицина, 1979. – 540с.

17. Савельев В. С. Хирургические болезни: в 2 т. – Т. № 2. /В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: Гэотар-Медиа, 2005. – 601 с.

18. Савельев В. С. Флебология: Руководство для врачей. /В. С. Савельев. – М.: Медицина, 2001. – 660с.

19. Трипольская И. Л. Медицинский массаж: Учебное пособие. /И. Л. Трипольская, Н. В. Чаплыгин. – М.: АНМИ, 1998. – 176 с.

20. Фокин В. Н. Полный курс массажа: Учебное пособие. /В. Н. Фокин – М.: Гранд – Фаир, 2001. – 508 с.

21. Carter M. Body Reflexology: Healing at Your Fingertips. /M. Carter, T. Weber. – Prentice Hall Press, 2002. – 152 p.

22. Cassar M. P. Handbook of Massage Therapy: A Complete Guide for the Student and Professional Massage Therapist. /M. P. Cassar. – New York: Butterworth-Heine-mann Medical, 1999. – 222p.

23. Chikly B. J. Manual techniques addressing the lymphatic system: origins and development. /B. J. Chikly //Journal of American Osteopathy Association. – 2005. – Vol. 105. – P. 457–464.

24. Chikly B. J. Silent Waves – Theory and Practice of Lymph Drainage Therapy. /B. J. Chikly. – Scottsdale: I. H. H. Publishing, 2001. – 576 p.

25. Jackson K. M. Effect of lymphatic and splenic pump techniques on the antibody response to hepatitis B vaccine: a pilot study. /К. M. Jackson, N. F. Steele, E. P. Dugan, G. Kukulka, W. Blue, A. Roberts //Journal of American Osteopathy Association. – 1998. – Vol. 98. – P. 155 - 160.

26. Kasseroller R. Compendium of Dr. Vodder's Manual Lymph Drainage. /R. Kasseroller. – New York: Thieme Medical Publishing Group, 1998. – 208 p.

27. Marquardt H. Reflexotherapy of the feet. /H. Marquardt. – New York: Thieme Medical Publishing Group, 2001. – 224 p.

28. Maxwell-Hudson C. The Complete Book of Massage. /С. Maxwell-Hudson, S. Lousada. – New York: Random House, 1988. – 144 p.

29. Miller C. E. The lymphatic pump, its application to acute infections. /C. E. Miller //Journal of American Osteopathy Association. – 1926. – Vol. 25. – Pt. № 1. – P. 443 -445.

30. Rattray F. Clinical Massage Therapy: Understanding Assessing and Treating over 70 Conditions. /F. Rattray, L. Ludwig. – Toronto: Talus Incorporated, 2000. – 1178 p.

31. Wittlinger H. Textbook of Dr. Vodder's Manual Lymph Drainage. /H. Wittlinger, G. Wittlinger. – Vol. 1. – 7th. Ed. – New York: Thieme Medical Publishing Group, 2004. – 124 p.

Оглавление

Т. В. Митичкина Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Список сокращений

Словарь терминов

1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей

2. Телеангиоэктазии, ретикулярные вены, варикоз: определение

3. Клиническая и патофизиологическия классификации синдрома хронической венозной недостаточности

4. Клиническая классификация варикозной болезни

5. Состояние лимфатической системы у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

6. Принцип построения массажного сеанса при хронической венозной недостаточности: отсасывающая методика

7. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью без осложнений в интерпретации русской классической школы массажа

8. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью в интерпретации шведской школы массажа

9. Показания и противопоказания к применению классического лечебного массажа у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни

10. Общие данные о циркуляторном массаже при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

11. Методика и техника циркуляторного массажа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

12. Остеопатические лимфодренажные насосные техники при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

13. Общие данные о лимфодренажном массаже по Эмилю Воддеру при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

14. Последовательность и техника выполнения приемов лимфодренажного массажа по Э. Воддеру у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни

15. Использование лимфодренажных приемов по Паскалю Кошу при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

16. Общие сведения о сегментарно-рефлекторном массаже при заболеваниях сосудов нижних конечностей

17. Общие сведения о соединительно-тканом массаже по Э. Дике при патологии сосудов нижних конечностей

18. Методика и техника соединительно-тканого массажа по Э. Дике при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие ВБ

19. Рефлекторный лимфатический массаж стоп и кистей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Список литературы